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FORMULARIO DE CONSENTIMINETO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:
Terapia Psicológica

DATOS PACIENTE/CLIENTE:

Nº de historia:
D/Dña:
Fecha de nacimiento:
D.N.I:
Domicilio:

DATOS REPRESENTANTE:

D/Dña:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
D.N.I:
En calidad de:
 de D/Dña:

DECLARO

Que:
Nº de colegiado/a:
me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar un PROCESO DE:

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance de la terapia.

Asimismo, he sido informado/a de:

Conforme a la normativa vigente en materia de protección de datos le informamos que Los datos de carácter personal obtenidos mediante el presente formulario de consentimiento, van a ser tratados e incorporados al fichero interno "Clientes", de titularidad privada y bajo la responsabilidad de Jesús Delgado Marín, con la finalidad de gestionarlos para la intervención profesional requerida, así como para la gestión administrativa y contable de los servicios contratados. La legitimación para el tratamiento de sus datos personales es el consentimiento prestado mediante el presente formulario. Sus datos de carácter personal se conservarán hasta el fin de la prestación del servicio, y una vez finalizado, hasta que solicite su supresión. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición, supresión, limitación del tratamiento y portabilizar sus datos dirigiéndose a la dirección C/ San Antón, nº 72, 5º 9 (18005 - Granada). Sus datos no serán cedidos a ningún tipo de organización, ni pública ni privada, salvo a los que por razones de obligaciones legales así haya que hacerlo. Además, y siempre bajo su consentimiento, sus datos serán cedidos a aquellas entidades públicas o privadas que usted nos indique para la prestación de nuestros servicios de psicología, coaching y formación. Si desea información adicional puede consultarla en www.serdeagua.com/nuestro-compromiso-legla-lopd-priva

En Granada, a: